Sosyal fobi kavramı ilk defa 1903 yılında fransız psikiyatrist Janet tarafından tanımlanmıştır. Şimdiki modern formuyla ise ilk defa, 1966 yılında ingiliz psikiyatrist ve davranış terapistleri Marks ve Gelder tarafından ortaya konmuş, daha sonra üzerinde çalışılmaya devam edilmiştir. 1980 yılında resmi olarak DSM’ye alınmış, 1990 yılında da uluslararası hastalık sınıflandırmasının düzenlendiği ICD – 10’da yerini almıştır. Sosyal fobi son yıllarda araştırmaların yoğunlaştığı bir konu olarak önemini gün geçtikçe arttırmaktadır.
Sosyal fobi; kişinin sosyal faaliyet ve aktivitelerde bulunma ve katılmaya karşı geliştirdiği kaygı durumu olarak tanımlanabilir. Tek başına korku ve kaygı olmadan yapabildiği faaliyetleri, başkalarının önünde aynı rahatlıkla yapamaması olarak belirtmemiz mümkündür. Bu kaygı durumundan kurtulmak için de; sosyal ortam ve faaliyetlere katılmama, çekinme veya uzak durması ile belirginleşerek ortaya çıkar.
Bir dereceye kadar sosyal ortamlardan korku normal kabul edilmelidir. Çekingenlik yada utangaçlık da, kişiye ciddi bir yük ve korku getirmiyorsa problem olarak yer almaz. Bunun hastalık olup olmadığına, kişinin yaşadığı engellenmeler ve kısıtlanmalar karar verecektir. Sosyal fobi diyebilmemiz için; kişinin istediği halde, korku ve kaygı oluşturan sosyal faaliyet ve ilişkilere katılamamasıdır.
Sosyal fobi, tek bir boyutu olmayan, azdan çoğa doğru genişleyebilen bir yelpazede ele alınmalıdır. Karşı cinsten biri ile sohbet ederken ortaya çıkan korku ve kaygı halinden; tanıdık biri ile karşılaşıp konuşma zorunda kalacağını düşünerek sokağa çıkmamaya kadar varabilen genişliğe sahiptir. Ancak bu yelpazenin her iki boyutu da tedavi edilmesi ve düzeltilmesi gereken bir problem olarak görülmelidir.
Sosyal fobisi olan kişiler kaygı durumuna düşmemek için de farklı kaçınma yollarına müracaat ederler. Bu kaçınma davranışları; korkulan ortama girmeme (sosyal etkinliklere girmeme ve okul fobisi gibi), korkulan ortamı terketme, konuşulanı işitmezden gelme, hastalanma, zıtlaşma, göz temasına girmeme, ilgisiz şeyler düşünme, hayallere dalma, konuyu değiştirme ve alkol kötüye kullanımı olarak özetlenebilir. Böylece kendilerini kaygı oluşturabilecek durumlardan soyutlayarak; küçük düşmemiş, utanç verici bir olay yaşamamış ve benliğinin bütünlüğünü korumuş olur.
Sosyal fobisi olan kişiler hata yapma, gülünç duruma düşme yada kendilerine yakışmayacaklarını düşündükleri davranışları yapma korkusu içindedir. Sosyal faaliyetlerde arka plana itilmiş olmaktan, dostça olmayan bir şekilde kendilerine davranılmasından, aptalca görünmekten, kontrolü kaybetmekten, panik yaşamaktan, ne söyleyeceğini bilememekten ve bir de bunlara eşlik eden birçok fiziki belirtileri yaşamaktan korkmaktadır. Bu fiziki belirtileri; ellerde terleme ve titreme, yüz kızarması, ses kısılması ve titremesi, kaslarda gerginlik, çarpıntı ve gögüste sıkışma hissi, sıcak ve soğuk basmaları, mide rahatsızlıkları, baş ağrısı olarak sıralayabiliriz.
Sosyal fobi, kaygı bozuklukları sınıfında yer alan fobik bozuklukların bir alt sınıfıdır. İki farklı düzeyde ortaya çıkabilmektedir. Birincisi; genel sosyal fobik durumdur ki; her türlü sosyal ve toplumsal koşulda ortaya çıkabilmektedir. Genel sosyal fobilerde kaygı oluşturan başlıca durumları şu şekilde sıralayabiliriz:
• Başkalarından yardım isteme, yer veya adres sorma
• Başkaları seyrederken yazı yazma veya imza atma
• Amirleri, üstleri veya otorite olan kişilerle ilişkiler
• Samimi olmadığı insanların gözünün içine bakma
• Parti ve eğlence gibi sosyal faaliyetlere katılım
• Toplu taşıma araçlarında karşılıklı oturma
• Birşeylerle uğraşırken seyredilme
• Başkalarının önünde yiyip içme
• Sınav veya yarışmalara katılma
• Toplulukta telefonla konuşma
• Diğer kişilerle karşılaşmak
• Topluluk önünde konuşma
• Genel tuvaletleri kullanma
• Karşı cins ile olan ilişkiler
• Yeni birileri ile tanışma
• İlgi odağı haline gelme
• Sorulara cevap verme
• Başkaları ile tartışma
• Misafir kabul etme
• Spor faaliyetleri
• Sesli sunumlar
• İş görüşmeleri
• Müzik
İkincisi ise öznel sosyal fobilerdir ki; sadece belirgin sosyal veya performans koşullarında ortaya çıkabilmektedir. Yukarıda sayılan durumlardan herhangi birisi, bu öznel koşulllardan biri olabilir. Ancak bu öznel durum kişi için önemli bir probleme ve zorluğa işaret etmektedir. Örneğin; karşı cins ile ilişkilerdeki daha önceki başarısızlık ve küçük düşürücü deneyimler, bireyleri sadece bu durumda kaygı durumuna sokabilir.
Çocuklarda sosyal fobi sıklıkla okul fobisi, sınav korkusu veya başka çocuklar tarafından gülünç bulunma duygusu olarak kendini gösterir. Okul fobisi olan çocuklarla yapılmış çalışmalarda, bu çocukların % 40’ında sosyal fobiye rastlanmıştır. Sosyal fobi yaşayan çocuklarda, performansının değerlendirme korkusu yüksekse; sınavları yarıda kesebilir ve genelde sınav sonuçları diğerlerine göre daha düşük olabilir. Bu da diğerlerine göre daha kötü okul başarısını beraberinde getirir. Okul başarısızlığı genelde, öğrenmeye katkı sağlayıcı faaliyetler içinde yer alan sözel sunum, sorulara cevap verme veya sınav korkusu ile, otorite durumunda bulunan öğretmen ile olan kaygılı ilişkilerden kaynaklanmaktadır. Özellikle performansının değerlendirilme kaygısı, öğrencinin kendi davranışlarına yoğun olarak eğilmesine, sosyal ortamda kendini ele verebilecek titreme, kızarma, terleme, ses kısılması gibi yönlerine yoğunlaşmasına yol açtığından, dikkat ve konsantrasyon bozukluklarına, bilgilerini yazıya veya ifadeye dökememesine yol açmaktadır.
Sosyal fobi, genellikle kendine güven duygusunun azlığı ve eleştirilme korkusu ile ilişkilidir. Sosyal fobili olan kişiler sıklıkla kendilerini ağır eleştirmekte, başkalarının kendilerindeki eksiklikleri ve gerçek hatalı yönleri görmelerinden korkmaktadır. Kendilerini beğenmeyen ve kabul edemeyen kişiler, bu eksiklik ve hataları nedeniyle sosyal olarak itilme ve dışlanma korkusu yaşamaktadır. Yoğun olarak kendileri ve kendi eksik buldukları yönleri ile ilgilenen bu kişiler, toplumdaki diğer bireylerin de aynı şekilde hareket ettiklerini, kendilerinde kusur ve eksiklik aradıklarını varsayarlar. Bu yoğun kendine dönüş, aslında kendilerinde varolan güçlü yönlerin fark edilmemesine, gerçek performanslarını sergileyememelerine yol açmaktadır.
Sosyal fobi problemi olan kişilerin, sıklıkla başkaca psikolojik problemleri de bulunmaktadır. Sosyal fobi ile devam eden en sık problemler; panik atak, fobik rahatsızlıkların farklı şekilleri (agorafobi gibi), yaygın anksiyete bozukluğu, depresif ve somatik şikayetler, alkol ve ilaç kötüye kullanımı ile uyuşturucu sayılabilir. Depresyon sosyal fobiye eşlik eden veya bir sonucu olarak ortaya çıkan, çeşitli araştırmalara göre % 14 – 50 oranında görülen bozukluktur. Depresyon, sosyal fobinin oluşturduğu mesleki ve özel hayata ilişkin memnuniyetsizlik ile sosyal engellenmelerin sonucu olarak kendini geliştirir. Relatif yüksek oranda intihar düşünceleri ve denemeleri (% 15) sosyal fobiye eşlik eder.
Alkoliklerle yapılan çalışmalarda, sosyal fobili bireylerin 9 kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Yine sosyal fobili bireylerde alkol kullanımı, diğerlerine göre 2,5 kat daha fazla olarak bulunmuştur. Bunların dışında sosyal fobili bireylerde; yalnız yaşama eğilimi yüksek, eğitim seviyeleri düşük, ekonomik açıdan başkalarına daha bağımlı, istikrarsız bir hayat çizgisi, sosyal açıdan yalıtılmışlık, cinsel problemler normale göre yüksektir.
Sosyal fobi, agorafobiden sonra korku bozuklukları içinde 2. sırada yer alır. Sosyal fobinin görülme sıklığına ilişkin farklı araştırmalara dayalı farklı sonuçlar olmasına rağmen, genelde kabul gören Amerikan ve batılı toplumlarda % 2,3, ülkemizde ise ruh sağlığı araştırması sonuçlarına göre erkeklerde % 1,1 kadınlarda ise % 2,3 oranındadır. Kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha fazla görülmesine rağmen, kliniklere veya tedaviye başvurular erkeklerde daha fazladır. Bunda toplumda cinsiyetlere yüklenmiş farklı rol ve davranış kalıplarının önemli olduğunu söylemek mümkündür.
Sosyal fobinin başlama yaşı oldukça erkendir. Geçici sosyal korkulara çocukluk ve gençlik yıllarında sık rastlanır. Sosyal fobi, diğer anksiyete ve korku bozukluklarına göre daha yavaş gelişir. İlk belirtisi genellikle belirgin bir utangaçlık ile çekinikliktir. Sosyal fobiler büyük oranda 15 ile 20 yaş arasında, genellikle öncesinde de panik bozukluk ve agorafobi belirtileri ile başlar. Genelleştirilmiş bir yaklaşımla sosyal fobinin başlama yaşı 13 olarak kabul edilebilir. Hastaların % 40’ında başlangıç yaşı 10 yaşından önce iken, yaklaşık % 95’i 20 yaşından önce başlamaktadır.
Daha küçük yaşlarda önemsenmeyen ve özellikle toplumumuzda terbiyeli, utangaç kabul edilme eğiliminde olan bu kişilerde, kliniklere ve tedaviye ergenlik döneminde daha yoğun başvurulmaktadır. Özellikle ergenlik dönemi sosyal fobiklerde daha yoğun ve kaygılı olarak yaşanmakta, ergenliğin getirdiği problemlere, sosyal fobiye özgü problemler de eklenmektedir. Farklı problemler veya bozukluklarla kliniklere yapılan başvurular sonucunda da, sosyal fobiler tespit edilebilmekte, klinik veya tedaviye geliş nedeni depresyon, agorafobi veya anksiyete bozuklukları olabilmektedir.
Sosyal fobi oluşumuna ilişkin farklı görüşler bulunmakla beraber, nedenlerini fizyolojik ve psikososyal olarak ikiye ayırabilmek mümkündür. Araştırmalarda, aileleri sosyal fobi özellikleri gösteren bireylerde hastalığın görülme oranı, diğerlerine göre 3 kat daha fazladır. Ayrıca sinir sisteminde bulunan dopamin ve serotonin gibi nöral ileticilerin seviyelerinin de normale göre farklı düzeylerde olduğu görülmüştür.
Sosyal fobiyi oluşturan faktörlerden psikososyal nedenler; çocuğun doğumundan itibaren öncelikle içinde yaşadığı aile, daha sonra da akraba ve aile çevresi ile okul ve arkadaş çevresi olarak sıralanabilir. Aile çocuğun temel eğitimini aldığı, kişilik özelliklerinin şekillendirildiği, zihinsel yeti ve becerilerin oluşturulduğu, duygusal yaşantıların ve tepkilerin geliştirildiği bir ortamdır. Aile çocuk için; karşılıklı güven ve sevgi alışverişine dayalı iletişim ortamı, özgüven ve özerkliğin sağlanması, zihinsel ve duygusal gelişimine yardımcı olabilecek şartların verildiği bir ortam oluşturmalıdır. Korumacı değil, geliştirici; cezalandırıcı değil destekleyici, bağımlı değil özgüveni sağlayıcı yaklaşım benimsenmelidir. Ailenin dışında, diğer çevresel koşullar da bu yapıyı destekleyecek biçimde şekillenmelidir. Böyle bir ortam çocuğun psikolojik olarak sağlıklı yetişmesine imkan verecektir. Psikolojik olarak sağlıklı yetişen bir birey; kendi olumlu ve olumsuz yönlerini tanıyan, bir birey olarak değerli olduğunun farkına varan, yaşam için gerekli özgüveni oluşturabilmiş, toplumda sağlıklı ilişkiler kurup, bunları geliştirebilen bir kişidir. Bu kişilerde de sosyal fobi oluşma riski, diğer psikolojik rahatsızlıklarda olduğu, gibi son derece azdır.
Tersi durumlarda, çocuklar tanıdık olmadıkları ortamlarda aşırı ürkek, sessiz, hareketsiz, utangaç bir tavır sergileyebilirler. Bazen de böyle bir durumda ağlama, anne-babaya yapışırcasına sarılma, onlara dokunma, yanlarından ayrılamama, huysuzca davranışlar içine girebilirler. Toplulukla oynanan oyunlara katılmaz, uzaktan bakmakla yetinir hatta bir köşeye sinip, kendilerini gizleyerek olanları izlerler. Oyunlara katılsalar bile diğerlerinin sözleri doğrultusunda ve önemli roller almadan hareket eder , oyun kuruculuk yapamazlar. Oynanan oyunlarda geri planda kalırlar. Okula gitmek istemeyip, türlü yakınmalarla evde kalmak isterler. İlerideki hayatlarında da benzer davranış kalıplarını sergilemeye devam edeceklerdir.
Sosyal fobili yetişkin bireylerde yapılan araştırmalar sonucunda aşağıdaki özelliklerin daha çok görüldüğü belirlenmiştir:
• Sosyal fobili bireylerin aileleri, çocuklarının diğer ailelerle olan iletişimlerini daha az desteklemişler, yeni sosyal deneyimlerden alıkoymuşlar, kendi çocuklarına göre diğerlerinin düşüncelerine daha fazla değer vermişler ve evde katı disiplin kuralları uygulamışlardır.
• Sosyal fobikler normal bireylere göre, herşeyi daha olumsuz değerlendirme eğilimindedir.
• Negatif sosyal durumları daha çok kendi içsel değerleri ile değerlendirirken (beceriksizlik, zayıflık, vs.), pozitif durumları daha çok dış faktörlere (şans, kader, diğerlerinin olumlu tutumu, vs.) bağlama eğilimindedir.
• Sosyal fobikler kendileri ile ilgili anormal olumsuz değerlendirmeler yapmakla kalmaz, diğerlerinden de böyle negatif değerlendirmeler bekleme eğilimindedir.
• Bu negatif değerlendirmeler sosyal fobiklerde başkalarının bu kişilere verdikleri tepkilerinden değil, kendi önyargı ve yanlış değerlendirmelerinden gelir.
• Sosyal fobikler sosyal faaliyetlerde, artmış bir fiziksel gerginlik ve diğerlerinin de görebileceği şekilde buna uygun fiziksel belirtiler (terleme, titreme, kızarma, vs.) gösterirler.
• Sosyal fobikler kendilerinin fiziksel belirtilerinin, diğerleri tarafından abartılmış bir şekilde algılandığını düşünmektedir. Örneğin, elleri titreyen biri, bunu herkesin gördüğünü ve sürekli titreyen ellerine baktıklarını düşünmektedir.
• Sosyal fobikler mükemmeliyetçi bir anlayış sergilemekte, hata olmaması prensibini savunmaktadırlar.
Sosyal fobi tedaviye oldukça iyi cevap veren ve ayrıntılı tanımlanmış bir rahatsızlıktır. Tedavi sürecinde ilaç ve psikososyal tedavi yaklaşımları tek tek veya birlikte kullanılabilir. Tek başına ilaç tedavisi ile kesin sonuç alınması daha güç olabilmekte, 6 ay ve daha uzun süreli ilaç kullanımları sonucunda dahi, ilacın kesilmesinden sonra hastalık tekrar başgösterebilmektedir. Bu nedenle sosyal fobilerin tedavisinde, ilaç ve psikolojik tedavilerin birlikte uygulanması önerilmektedir.
İlaç tedavisinde en çok SSRI grubu antidepresan ilaçlar tercih edilmekte olup, yan etkilerinin azlığı ve uzun süreli kullanımlara müsait olmaları nedeniyle avantajlıdırlar. Doktor kontrolünde kullanıldığında bağımlılık yapmayan bu ilaçlar, en az 6 ay kullanılmalı ve tedaviye alınan cevaba göre kullanım süresi tedaviyi yürüten uzman doktor tarafından belirlenmelidir.
Psikolojik tedavi yaklaşımında; ağırlıklı olarak bilişsel – davranışsal psikoterapiler, sosyal beceri eğitimleri, gevşeme egzersizleri, bireysel ve sosyal etkinlik tedavileri ile grup terapileri uygulanabilmektedir. Psikolojik tedavilerle bireyler, yanlış düşünce ve davranış kalıplarını tanıyabilmekte, önyargıları ile kendilerine yönelik olumsuz tutumlarını değiştirerek, daha gerçekçi beklenti ve davranış kalıpları oluşturabilmekte, başa çıkma stratejileri geliştirebilmekte, eksik olan sosyal becerileri kazanmakta ve iletişim güçlerini arttırmaktadır.
Dr. Öğr. Üyesi Ahmet TÜRKER
